Felipe Proenço é médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e fez residência em medicina de família e comunidade. Trabalhou em equipes de saúde da família, na atenção básica. Fez a pós-graduação na área de saúde coletiva, que discute muito a política pública de saúde. Durante um período, foi cedido ao Ministério da Saúde, no qual foi responsável pelo departamento de planejamento e regulação da provisão de profissionais de saúde – departamento que coordenava o Projeto Mais Médicos para o Brasil. Atualmente é professor de medicina na Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
ASSISTA A ENTREVISTA AO FINAL
O Senhor foi Coordenador Nacional dos Mais Médicos na gestão Dilma Rousseff e atualmente é tutor do Mais Médicos na UFPB. Você poderia nos contar um pouco sobre a sua trajetória no programa e como tem sido sua atuação na Paraíba?
Felipe – Eu já vinha trabalhando há muito tempo na atenção básica, tanto que o concurso que eu faço para professores na UFPB em 2008 foi quando foi feito uma reforma curricular no curso de Medicina e não havia professores suficientes para uma lógica que o currículo trouxe, que era de ter estudantes nas unidades de saúde da família. Os estudantes ficavam muito concentrados nas atividades dentro da universidade e não vivenciavam o Sistema Único de Saúde (SUS). Então, pela minha formação prévia, eu vim desenvolver isso na universidade exatamente nessa lógica de: primeiro, tem que ter uma formação do médico mais voltada para uma concepção que a gente coloca como sendo generalista – conseguindo resolver a maior parte dos problemas da população em geral com o enfoque nas populações mais vulneráveis. E ao mesmo tempo com essa experiência que os estudantes precisam vivenciar o SUS.
Com base nessa experiência, em 2012, eu recebi o convite para o Ministério da Saúde já na perspectiva de pensar programas que garantissem o provimento de médicos para regiões mais remotas, tanto municípios de mais difícil acesso quanto periferias de grandes cidades, e mais vulneráveis. Que o que temos feito na UFPB, trabalhar com residentes e estudantes em unidades de saúde da família da periferia da capital. Então, inicialmente eu fiquei vinculado a programas como o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB), um certo embrião do Mais Médicos, em que ele já trazia o conceito de que o médico precisa ter mais vivência e formação na atenção básica.
Só que foi notado a insuficiência do programa, porque ele precisava de medidas regulatórias, ele tinha medidas indutoras de incentivos, para que os médicos fossem para as periferias, mas não tinha medidas legais no sentido de, por exemplo, estabelecimento de novas diretrizes para formação do médico ou para determinar quais seriam as localidades que deveriam ter prioridades para recebê-los. Então, os 3.500 médicos do início de 2013 foram só em torno de 20% do que os municípios tinham demonstrado de necessidade de profissionais. E já demonstrava um certo limite de se conseguir profissionais para trabalhar em áreas de maior dificuldade na atenção básica com brasileiros.
No primeiro semestre de 2013, fomos aprofundando essa discussão, até que a presidenta anunciou em junho a vinda de médicos estrangeiros para o Brasil. Em julho desse ano completou 6 anos do projeto, que eu passo a ter atribuição de coordenador da parte do projeto Mais Médicos. Porque o programa engloba iniciativas de mudança da formação, reestruturação das unidades básicas de saúde e o provimento de profissionais, que sempre foi uma dimensão tida como emergencial. Então eu passei a ter a experiencia de coordenar essa parte do projeto que chegou a ter 18.240 médicos em 4.058 municípios.
E havia a possibilidade também de fazer uma cooperação com países das américas no âmbito da Organização Pan-americana de Saúde. Nisso que se chegou a esse número no programa, que as primeiras avaliações que tem sido feitas tem mostrado impactos muito importantes. Por exemplo, o aumento de pelo menos 30% no número de consultas na atenção básica; o acesso em cidades que historicamente o médico sequer passava um dia na semana e passou a contar com médicos diariamente; a melhoria de indicadores de atendimento de pré-natal e hipertensos; e consequentemente a diminuição de internação de pessoas que tiveram o atendimento básico e não chegaram a internação. Então, do ponto de vista do eixo do programa que eu coordenei teve resultados bastante significativos nesse sentido. É claro que se pensava isso do ponto de vista do longo prazo, não era só trazer médicos estrangeiros, era que se conseguisse ter médicos com uma formação de atuação no SUS em um nível nacional.
É por isso que o programa conseguiu também expandir o número de cursos e interiorizá-los, trazendo uma ideia regulatória de que os cursos deveriam estar aonde havia necessidade dessa formação. Ou seja, trazia um arcabouço legal de que a formação do médico deveria ser conforme a necessidade social das pessoas e, portanto, o Estado brasileiro tem que regular isto. No âmbito da Paraíba, quando eu sai da coordenação do programa, em 2016, eu volto para a UFPB e passo a ser o tutor que é responsável pela formação dos médicos na Paraíba. Sou responsável por um grupo de 14 supervisores que tem que visitar os médicos mensalmente e fazer atividades de educação permanente com esses médicos e que acompanham cerca de 120 médicos na primeira macrorregião de saúde na Paraíba. E essa tutoria aqui na Paraíba é vinculada à Universidade Federal de Campina Grande, porque a UFPB não aderiu ao programa Mais Médicos.
Então, havia o chamamento do Ministério da Saúde para profissionais que quisessem ter essa vivência e formação, aliando a isso a questão de estar trabalhando e desenvolvendo suas atividades em áreas mais vulneráveis. O primeiro do PROVAB foi em 2012, quando ele atraiu 300 médicos brasileiros. Depois fizemos algumas modificações, ele passou a ter uma bolsa paga pelo Ministério da Saúde e tornava obrigatório cursar especialização para esses médicos. E no segundo ano, início de 2013, conseguimos 3.500 médicos trabalhando em um pouco mais de mil municípios. Em termos de iniciativas de provimento de médicos em áreas vulneráveis no Brasil, até então, tinha sido a maior experiência.
Perspectiva de pensar programas que garantissem o provimento de médicos para regiões mais remotas, tanto municípios de mais difícil acesso quanto periferias de grandes cidades, e mais vulneráveis.
No período que atingiu esse máximo de vagas, contava com 11.400 médicos cubanos, porque se notou que o número de médicos brasileiros que responderam as chamadas foi muito pequeno, teve até um movimento patrocinado pelas entidades médicas de boicote ao programa. Depois a gente fez chamadas individuais para médicos estrangeiros, nas quais tivemos as expectativas que viessem médicos espanhóis, portugueses e argentinos, que efetivamente vieram para o programa, mas em número pequeno e para regiões fronteiriças. A gente trabalhava com um código global de prática de recrutamento da OMS e a gente não deveria chamar médicos de países que tivessem menos médicos do que o Brasil. Nesse caso, Cuba proporcionalmente tinha quase 4x mais médicos do que o Brasil e já tinha uma experiência internacional de cooperação com quase 69 países vigentes.
Chamadas individuais para médicos estrangeiros, nas quais tivemos as expectativas que viessem médicos espanhóis, portugueses e argentinos, que efetivamente vieram para o programa, mas em número pequeno e para regiões fronteiriças.
O Programa Mais Médicos foi muito controverso na época em que foi criado e, recentemente, no governo Bolsonaro, houve certo desmonte do programa ao revogar a parceria com Cuba e realizar novas seleções. Como o Senhor avalia essa reconfiguração do programa? E quais têm sido os principais resultados e impactos do programa para as cidades brasileiras e para a Paraíba, especificamente?
Felipe – A questão da controvérsia é que havia dois argumentos dos opositores do programa na época do lançamento. Eles diziam que seriam médicos de segunda categoria e sem qualidade, pelo fato de não terem feito o Revalida. E diziam que eram médicos que não conseguiriam se comunicar com as pessoas por serem de outros países. O Brasil sempre teve políticas muito restritivas em relação ao ingresso de médicos estrangeiros, apesar de ser uma área que tinha escassez de profissionais. Enquanto o Reino Unido tem políticas atrativas e faz com que cerca 30% dos médicos que atuam lá sejam estrangeiros, por exemplo. Em 2013, o Brasil tinha 1,2% de médicos com registros de outros países, dos quais só metade eram estrangeiros formados no exterior e a outra metade eram brasileiros formados no exterior. Então, eu acho que tem que ter políticas diversificadas e diferentes estratégias, concordando com o documento da Organização Mundial de Saúde, para conseguir atrair, prover e fixar médicos em áreas de maior dificuldade. E uma dessas estratégias, que vários países utilizam, é um modelo de avaliação que está condicionado aonde o médico irá atuar. Então, existe uma determinada exigência para médicos que vão trabalhar em áreas de maior dificuldade de provimento e um outro olhar para médicos que irão atuar em áreas que já estão saturadas.
Por isso que eu entendo que o Revalida pode ser uma possibilidade, mas não precisa ser a única, principalmente se olhar no contexto que faz desde 2016 que não se lança nenhuma edição do Revalida no Brasil. A avaliação que o Mais Médicos fez se baseava no reconhecimento da qualidade da formação de outro país, então se o médico está apto a atuar em Cuba, ele está apto para atuar no Brasil. Eu acho que esse é um mecanismo válido e o tempo do programa comprovou isso, porque não tem nenhum relato objetivo de que os médicos cubanos tenham cometidos erros ou tenham sido implicados em mortalidade. Esse é um atestado importante da qualidade desses profissionais, que eram todos médicos de família. Lá é obrigatório ser especialista para trabalhar no sistema de saúde, diferentemente do Brasil.
Isso fez com que em pouco espaço de tempo, o Brasil que só tinha 3 mil médicos de família, passasse a contar com mais 14 mil médicos que se capacitaram para trabalhar na atenção básica. Então nosso argumento era basicamente o contrário, não seriam médicos de segunda categoria, eram médicos que estavam aptos a desenvolver o atendimento. E a questão da linguagem, curiosamente, os estudos qualitativos que tem sido feitos, o IPESPE fez uma pesquisa grande com cerca de 10 mil pessoas, o que as pessoas falavam era que o médico se dedicava mais a entender o que está acontecendo, os pacientes entendem melhor o que eles estão falando então não houve essa barreira de linguagem. E os profissionais que tinham mais dificuldades eram reprovados, principalmente de países árabes por exemplo que tinham mais dificuldades de incorporar o português e não iam para as unidades de saúde.
Então, esses dois grandes argumentos, que tiveram uma resistência da população no início do programa, a partir do momento que os profissionais começaram a atuar e a população passou a ter contato com eles caíram por terra. A aprovação do programa na época do lançamento que havia essa controvérsia no debate das entidades médicas era em torno de 50% pessoas que aprovavam e 50% das pessoas que não aprovavam, em julho de 2013. Em outubro, quando a lei foi aprovada e tinha cerca de mil médicos cubanos, 80% das pessoas já aprovavam o programa. Depois, que a pesquisa foi feita com pessoas que tinham sido atendidas, o índice de satisfação estava lá em cima, porque as pessoas reconhecem a importância desses profissionais. Continua sendo um pouco baixa pelas pessoas que não usam o SUS, geralmente são pessoas que tem uma visão formada pela mídia ou por pessoas conhecidas e falam mal do SUS.
A Paraíba acaba sendo um pouco um espelhamento dos resultados que foram percebidos nacionalmente, como os mencionados na pergunta anterior. Foi um estado que aderiu pouco ao programa porque houve uma oposição inclusive de políticos que eram vinculados a entidades médicas, então foi o estado do país que menos municípios aderiram o programa. Ao mesmo tempo, a Paraíba é um dos estados em que os médicos que ingressaram no programa mais ficam, ao longo do programa e na atenção básica. A diferença da Paraíba é que se conseguiu se fazer aqui no Estado a expansão de vagas na área de residência. De modo que quando foram tendo os desmontes do programa a gente não sentiu tanto. Apesar de ainda ter um déficit de provimento significativo aqui nos municípios da Paraíba, principalmente quanto mais você vai para o sertão.
A Paraíba acaba sendo um pouco um espelhamento dos resultados que foram percebidos nacionalmente, como os mencionados na pergunta anterior.
A Paraíba acaba sendo um pouco um espelhamento dos resultados que foram percebidos nacionalmente, como os mencionados na pergunta anterior. Foi um estado que aderiu pouco ao programa porque houve uma oposição inclusive de políticos que eram vinculados a entidades médicas, então foi o estado do país que menos municípios aderiram o programa. Ao mesmo tempo, a Paraíba é um dos estados em que os médicos que ingressaram no programa mais ficam, ao longo do programa e na atenção básica. A diferença da Paraíba é que se conseguiu se fazer aqui no Estado a expansão de vagas na área de residência. De modo que quando foram tendo os desmontes do programa a gente não sentiu tanto. Apesar de ainda ter um déficit de provimento significativo aqui nos municípios da Paraíba, principalmente quanto mais você vai para o sertão.
O fato de o governo Bolsonaro reavaliar sua decisão em relação aos médicos cubanos e querer retomar a parceria com Cuba mostra a importância deles para o melhor funcionamento do programa e do sistema de saúde nacional. Que outras medidas poderiam ser pensadas para melhorar o nosso sistema de saúde? Ao seu ver, é possível a existência um sistema de excelência tão completo e gratuito?
Felipe – Acho que o que está sendo anunciado do Bolsonaro, que eles estão tentando fazer a narrativa de medida humanitária, mas evidentemente não é isso. Porque assim, eles chegaram para preencher um vazio, se houvesse médico brasileiro suficiente já haveria atendimento nessas localidades. Ao saírem, voltou a ter um vazio muito perceptível pela fala dos gestores e da população. É a demonstração clara de que ainda segue tendo a escassez de médicos. Notem, 11.400 é um número importante, mas o Brasil tem 300 mil médicos. Então 11 mil perante 300 mil não é um número tão significativo, e mesmo assim essa saída deles abriu essa situação de vários municípios que voltaram a não ter médicos. Acho que é uma demonstração bem significativa disso e do quanto foram equivocados os argumentos para precipitar essa saída de Cuba feitos presidente eleito.
Eu conversei muito sobre isso nessa época dos cubanos e eu costumava dizer que a resposta para melhorar o sistema estava no próprio programa, que é formar médicos em uma quantidade mais próxima da necessidade do Brasil para um perfil de atuação no SUS nos lugares onde tem mais necessidade. Porque, por exemplo, uma das prerrogativas que o programa Mais Médicos colocou foi a de que só pode criar curso de medicina 100 km distante de outro curso de medicina. Só que por uma pressão de mercado e das corporações de ensino, no Governo Temer voltou a se expandir vagas em capitais e em lugares que já tinham curso de medicina e se desvirtuou essa prerrogativa. Ao mesmo tempo, o programa criou um caminho que, a partir desse ano, se você quer ir pra áreas que do ponto de vista do mercado são mais atrativas, primeiro você tem que fazer medicina de família. Só que para isso, o governo deveria ter criado vagas de residência suficientes nessa área e não criou.
Então, como houve a desvirtuação dessas iniciativas no campo educacional, as iniciativas de provimento criaram uma certa dependência. Então, eu acho que falta uma política com esse olhar para gente poder prover a tenção básica e existe um sub-financiamento histórico que talvez agora esteja atingindo um patamar de não-financiamento. Porque com a emenda complementar 95 se congelou os recursos para saúde. Então para se atingir uma atenção básica de excelência, primeiro a gente tem que pensar de uma forma equânime – aonde tem mais necessidade tem que ter mais incentivo –, e o Mais Médicos fez isso, ele foi para os municípios que historicamente estavam sem médicos. Segundo, tem que ter um financiamento compatível com isso, e desde a criação do SUS não houve. Há muito dinheiro que acaba indo para o hospital e para o hospital privado, historicamente não se conseguiu sanar essa situação de ter um financiamento melhor para a atenção básica. E tem que ter profissionais com uma formação voltada para isso, com um olhar nesse sentido, o que vai depender da universidade, do governo e de uma política pública nessa área.
Em uma pesquisa comparada, de sua autoria com outros pesquisadores, sobre o sistema de saúde brasileiro e os sistemas de outros países (Austrália e EUA), vocês buscam mostrar o impacto do Mais Médicos na provisão de médicos em áreas remotas e vulneráveis. Na sua visão, o Mais Médicos colocou o sistema de saúde brasileiro em outro patamar internacional? O que mais chamou a atenção nessa análise comparada?
Felipe – Já há o reconhecimento internacional do Sistema Único de Saúde, o fato de o Brasil ter um sistema público e principalmente universal – que inclusive está sob risco. Mas o fato de que o Brasil ter a concepção de que o sistema púbico tem que atender todas as pessoas, é algo que é reconhecido internacionalmente. Por exemplo, mesmo nos países que tem a dimensão do Brasil em termos populacionais, em geral, ou eles tem formato de co-pagamentos – ou seja, tem o sistema público de saúde, mas para você ser submetido a um determinado procedimento se tem que pagar uma parte daquele procedimento –, ou eles são muito dependentes de formatos de seguro saúde que estão relacionados à vinculação trabalhista da pessoa, que era o Brasil pré-SUS.
E no Canadá também. Então, se você quer trabalhar como médico em uma cidade de maior porte no Canadá, você tem que fazer as mesmas provas que os canadenses fazem para entrar na residência. Se você quer trabalhar em uma área mais remota, você vai fazer uma avaliação que não seja tão rígida nesse primeiro momento, mas que garanta uma formação ao longo do período que você estiver lá. Então essa foi uma inspiração importante de outros países e ainda a ideia das inciativas educacionais, a Austrália praticamente duplicou a quantidade de vagas de curso de medicina. Os Estados Unidos, nessa comparação internacional, a gente colocou nos artigos mais para demonstrar que optávamos por fazer as iniciativas um pouco diferentes dos EUA. Os EUA têm investido fortemente no compartilhamento de tarefas, ou seja, de ter profissionais de formação técnica para desempenhar ações que, no Brasil, são ações exclusivas de médicos. Os EUA nos ajudaram a olhar desse ponto de vista, mas fato deles terem um sistema de saúde muito restrito e um olhar muito mais para o mercado do que para as necessidades das pessoas nos ajudou um pouco a saber o que não queríamos fazer.
Então, tem o reconhecimento internacional pelo fato de o Brasil implantar o SUS, tem o reconhecimento internacional pela participação popular, tem o reconhecimento internacional pela estratégia de saúde da família ter expandido de uma forma bem importante e hoje chegar a 60% da população brasileira. Então, garantir a universalidade e a atenção básica. E o reconhecimento do programa Mais Médicos foi por ter estratégias diversificadas de ensino e de provimento de médicos estrangeiros e brasileiros, de ter conseguido em um curto espaço de tempo atrair muito médicos estrangeiros – o que nos outros países foram acontecendo de formais mais paulatina, mas o Brasil tinha uma grande necessidade também.
Mas principalmente o reconhecimento nas estratégias educacionais do programa, o que tem tido muito interesse nos debates com pesquisadores internacionais é isso: como que vocês conseguiram conciliar a expansão da graduação de medicina de família. Então isso tem atraído muito esse debate. Na comparação internacional, por exemplo com a Austrália, nos inspirou de que em áreas historicamente mais desassistidas é necessário que a gente diversifique um pouco mais as estratégias.
Tem o reconhecimento internacional pelo fato de o Brasil implantar o SUS, tem o reconhecimento internacional pela participação popular, tem o reconhecimento internacional pela estratégia de saúde da família ter expandido
Os municípios são os responsáveis por pagar os profissionais de saúde, comprar medicamentos, entre outros, como que a cooperação externa e o investimento estrangeiro poderiam auxiliar os municípios nas suas competências nessa área? Você possui conhecimento de alguma cidade que faça uso de parcerias internacionais, além, claro, do Programa Mais Médicos?
Felipe – O que o Programa trouxe para o debate é que existia uma necessidade de municipalização do SUS exatamente pelo fato de que os municípios são quem tem mais capacidade de conhecer as suas realidades e pensar em políticas com um olhar local. Mas ao mesmo tempo demonstrou a necessidade de se terem políticas com as iniciativas federais também em um diálogo interfederativo. Ao mesmo tempo que trouxe novos desafios, por exemplo, ter um médico que a unidade de saúde e os insumos são dos municípios, mas o médico é vinculado ao Governo Federal, trouxe um desafio inclusive das vezes que os médicos se desresponsabilizavam e defender o Ministério da Saúde como definidor das suas ações. Ao mesmo tempo que trouxe outro ator para essa relação, que foi as universidades. Então, como tem esse papel formativo junto, ele conseguiu fazer esse olhar da relação interfederativa e da relação da gestão do SUS com as universidades. Eu acho que é um mérito bem interessante do Programa.
Eu avalio que os municípios talvez sentissem essa questão da cooperação internacional de uma forma um pouco mais distante, no sentido de que quem fazia a relação com a OPAS era o Ministério da Saúde e a OPAS com o Governo cubano. Mesmo as pessoas atendidas pelo programa não tinham essa percepção de que ele só tinha sido viabilizado por causa de uma cooperação internacional. Eu acho que o fato de ter sido uma cooperação Sul-Sul, respeitando os princípios do sistema de saúde do Brasil e ajudando a desenvolver capacidade locais foi importante. Mas sinto que os municípios não conseguiam enxergar tanto, apesar de que alguns municípios como São Paulo, por exemplo, fizeram convênios específicos para ter cooperações que pudessem internacionalmente prover. Só que o Mais Médicos ele está com uma característica agora que dificulta a ideia de cooperações, porque no Governo Temer eles passaram a não se preocupar mais com essa ideia do Código Global de práticas de recrutamento e passaram a permitir médicos vindos da Bolívia e do Paraguai – que possuem muitos brasileiros se formando em medicina.
Então, atualmente, os editais dos Mais Médicos que com a saída dos cubanos não preencheu as vagas com médicos brasileiros, acabam preenchendo vagas com brasileiros formados nesses países. A lógica de cooperação com OPAS, com Cuba, que houve no programa eu vejo que seria difícil voltar a acontecer. Mas São Paulo foi um município que trabalhou nessa iniciativa, alguns estados hoje em dia têm desenvolvido cooperações técnicas com a OPAS para discutir a questão de provimento de profissionais – a exemplo do Maranhão –, e o Consórcio de Governadores do Nordeste está discutindo inciativas nesse sentido de como pensar provimento de médicos inclusive na perspectiva de provimento a partir da cooperação internacional – mas são discussões que ainda estão muito incipientes.
Na sua opinião, de que formas as universidades poderiam auxiliar no incremento e na democratização do acesso à saúde básica?
Felipe – Primeiro entendendo que a missão da universidade não termina nela mesma. A ideia de que eu tenho que formar bons médicos para serem bons médicos. A universidade tem que formar médicos conforme a necessidade e o perfil epidemiológico, então tem que formar médicos que entendam dos problemas de saúde aqui da Paraíba, por exemplo, e conforme a necessidade das pessoas e principalmente do sistema público de saúde. Nesse sentido, desde que foi feita a reforma curricular do curso de medicina da UFPB, em 2007, a universidade tem uma presença muito grande no sistema de saúde de João Pessoa. E talvez o que mais tenha representado isso é a residência de medicina de família, na qual a gente provê médicos para sete unidades de saúde da família de João Pessoa, unidades estas que são na periferia do município e que boa parte dos profissionais que estão lá são médicos residentes e que portanto estão selecionados pela UFPB, seguindo tendo vínculo com a universidade durante seu processo de formação. Eu acho que essa é uma iniciativa que demonstra que a universidade não pode ficar somente dentro dos seus muros e que ela tem que responder a essa necessidade social. Para isso a gente ter desenvolvido parcerias com outras universidades e com outras instituições, além de ter feito muito esse debate com a sociedade de por qual motivo falta médico e qual o médico que é necessário. E acho que a universidade tem um papel muito importante nesse sentido.
