Apesar das contínuas melhorias no desenvolvimento de vacinas nos cuidados médicos em geral e nas ferramentas e métodos de saúde pública, as doenças infecciosas emergentes continuam sobrecarregando regularmente os planos e instituições governamentais existentes. Os resultados potenciais são: a perda significativa de vidas, deslocamento econômico e social, além de prejudicar instituições políticas e a estabilidade delas. Embora a cooperação internacional continue sendo fundamental para os esforços efetivos de preparação e resposta às pandemias, a chegada inevitável de um surto dentro das fronteiras de um país exige que os Estados preparem planos domésticos para o gerenciamento desses surtos. No momento em que este se torna um assunto doméstico, o ônus do controle recai sobre a infraestrutura e as instituições de preparação estabelecidas pelo país, como tem sido repetidamente observado em todo o mundo.
O Desafio
Desastres constituem uma perturbação significativa na vida pública. Conforme definido por Fritz (1961), um desastre é “um evento concentrado no tempo e no espaço, no qual uma sociedade ou uma de suas subdivisões sofre danos físicos e perturbações sociais, de modo que todas ou algumas funções essenciais da sociedade ou subdivisão são prejudicadas”.
Em uma situação de desastre ocorrem impactos ou interrupções físicas e sociais porque o evento excede as proteções existentes. O surto de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) de 2003, um desastre por essa definição, foi um catalisador que concentrou a atenção do mundo na ameaça de doenças infecciosas emergentes.
De acordo com o estudo de Jones et al, entre 1940 e 2004, há uma média de 5,2 doenças infecciosas emergentes a cada ano, com a frequência aumentando desde 1980. Essa realidade pode ser analisada na Ásia, já que depois do surto da SARS enfrentou a H5N1, H1N1 (infectando entre 20 e 40% da população mundial); H7N9; e MERS. Esses e outros exemplos de possíveis desastres pandêmicos são potencializados pelo movimento internacional fácil e rápido de bens, serviços, pessoas e vetores (por exemplo, mosquitos), caracterizados pela globalização. Em suma, a ameaça de um desastre decorrente de um surto de pandemia está aumentando e são necessárias respostas eficazes.
Há uma média de 5,2 doenças infecciosas emergentes a cada ano, com a frequência aumentando desde 1980.
Essa realidade pode ser analisada na Ásia, já que depois do surto da SARS enfrentou a H5N1, H1N1 (infectando entre 20 e 40% da população mundial); H7N9; e MERS. Esses e outros exemplos de possíveis desastres pandêmicos são potencializados pelo movimento internacional fácil e rápido de bens, serviços, pessoas e vetores (por exemplo, mosquitos), caracterizados pela globalização. Em suma, a ameaça de um desastre decorrente de um surto de pandemia está aumentando e são necessárias respostas eficazes
Modelos: Governança Colaborativa e a Sociedade
A comunidade internacional não é insensível a essa ameaça, tendo iniciado numerosos esforços para desenvolver protocolos e diretrizes destinadas a facilitar a comunicação e a cooperação entre os países. Um exemplo desse empenho da comunidade foi a criação do Regulamento Sanitário Internacional, atualizado em 2005, diante do contexto da SARS, em que nele incluem novas diretrizes sobre compartilhamento de informações, reuniões globais e institucionalização de mecanismos internacionais de resposta à pandemia. Todavia, reconhecendo a inevitabilidade da penetração e surtos domésticos, os países procuram complementar a cooperação global com sistemas abrangentes de resposta doméstica.
Construir e implementar um sistema eficaz de resposta à pandemia doméstica exige muito mais do que um simples investimento em abordagens tradicionais em saúde pública. O sucesso não pode depender apenas de ferramentas médicas de alta tecnologia, atendimento médico e vacinação / imunização, mas deve incorporar a ampla implementação de protocolos às vezes simples, mas impopulares (e potencialmente perturbadores), como distanciamento social, restrições de movimentos populacionais e distribuição de máscaras.
Construir e implementar um sistema eficaz de resposta à pandemia doméstica exige muito mais do que um simples investimento em abordagens tradicionais em saúde pública.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) argumenta que os Estados devem recorrer a atores não estatais para desempenhar uma variedade de papéis, incluindo a distribuição de recursos como mosquiteiros, preservativos e sanitários; obtenção e disseminação de informações para educar e mobilizar o público para alcançar as prioridades de saúde; representar os interesses da comunidade e promover o acesso eqüitativo; e fornecer algum financiamento e monitoramento dos cuidados. Como argumenta a OMS, “existe um grande potencial para melhorar a saúde pública através da colaboração sistemática entre governos e sociedade civil”.
Como argumenta a OMS, “existe um grande potencial para melhorar a saúde pública através da colaboração sistemática entre governos e sociedade civil”.
Assim, a governança colaborativa, ao ser descrita como um acordo entre um ou mais órgãos públicos que colaboram com atores não estatais, pressupõe uma colaboração em que haja melhor compreensão das condições, vulnerabilidades e capacidades locais, e como os recursos devem ser melhor alocados.
Estudo de caso de Taiwan
Taiwan sofreu vários surtos de pandemia nos últimos anos, desde a SARS até H7N9, H1N1 e dengue. Como resultado, o governo tirou lições de suas experiências, adotando e adaptando muitas recomendações da OMS e, desse modo, implementando “melhores práticas” em muitos aspectos de preparação e resposta a pandemias. Fora isso, Taiwan possui um setor não estatal cada vez mais desenvolvido, com o potencial de trabalhar com o governo para alcançar objetivos compartilhados.
Atores em Governança Colaborativa: o Estado
O Estado desempenha um papel essencial, entre outras coisas, no desenvolvimento de leis e regulamentos que orientam a ação. Como Autoridade Central Competente, o Ministério da Saúde e Bem-Estar (MS) é responsável por formular respostas políticas a surtos, ao mesmo tempo em que atua em desafios a nível nacional (como quarentena de portos e vigilância epidemiológica). As autoridades municipais e dos condados têm responsabilidades semelhantes no nível local e podem recorrer ao Ministério da Saúde e Bem-Estar para obter assistência, conforme necessário. Caso ocorra um surto, o governo central pode mobilizar o Centro de Comando Epidêmico (CECC) para reunir os esforços de resposta a epidemias e facilitar a cooperação. O CECC realiza reuniões regulares para cooperar no desenvolvimento de planos de implementação e coordenar o controle do surto. Centros de comando semelhantes ao CECC também podem ser estabelecidos pelos governos locais, que têm seus próprios recursos de prevenção de doenças.
Conforme necessário, o governo central pode complementar a Lei de Controle de Doenças Transmissíveis. Os suplementos recentes incluem leis sobre o controle de doenças transmissíveis e regulamentos que regem a quarentena. Em resposta a surtos específicos, novos regulamentos também podem ser introduzidos. Por exemplo, com a disseminação da dengue (2014), o governo divulgou as Diretrizes para o Controle da Dengue, que foram posteriormente atualizadas e relançadas como Diretrizes para o Controle da Dengue, Chikungunya e Zika (fevereiro de 2016).
Cooperação Estado-Hospital
Uma importante lição tirada do surto de SARS foi que as infecções hospitalares poderiam ser um grande desafio ao controle da pandemia. Portanto, o Sistema de Gerenciamento de Incidentes descreve uma cadeia de comando e controle com quatro componentes que aprimoram a coordenação de respostas nas esferas institucionais, incluindo planejamento, financiamento, suporte logístico e ação. Uma dessas ferramentas é o Six Sigma que é o gerenciamento de processos, que simplifica processos complexos, dividindo-os em etapas menores e mais gerenciáveis. Ambas as ferramentas influenciaram o Traffic Control Bundling (TCB) – um modelo desenvolvido para deter a infecção hospitalar de profissionais de saúde e pacientes em hospitais. O TCB envolve triagem e despacho de pacientes antes da hospitalização (geralmente fora do próprio hospital); manutenção de zonas de contaminação onde os casos confirmados estão alojados; distinguir zonas de contaminação de zonas limpas; estações de desinfecção estabelecidas entre zonas com todas as zonas claramente delineadas.
Além da microaplicação do TCB em hospitais, o TCB também foi aplicado em âmbito nacional, com base nos seis centros regionais de controle de doenças transmissíveis. A rede facilita a comunicação e integra os esforços de resposta (incluindo o compartilhamento de treinamento e capacidade de aumento) entre os governos nacionais e locais, além de incorporar informações de hospitais, unidades de controle de infecção e departamentos de saúde locais.
Cooperação Estado-Setor Privado
Como as doenças infecciosas emergentes são em grande parte importadas do exterior, o estado deve colaborar com instituições do setor privado que possuem extensas interações internacionais. O Centro de Controle de Doenças (CDC) da cidade de Taipei desenvolveu um relacionamento colaborativo com os hotéis da cidade, designando-os como pontos de verificação para estrangeiros que entram no país durante a fase de contenção de um surto. O CDC de Taipei exige que os hotéis coordenem um plano de preparação e treinamento para os funcionários do hotel, focado na desinfecção, maior frequência de limpeza e triagem sindrômica básica. Além disso, os administradores de hotéis devem distribuir avisos aos hóspedes, explicando os riscos da epidemia e as várias medidas a serem tomadas para evitar a infecção.
Como as doenças infecciosas emergentes são em grande parte importadas do exterior, o estado deve colaborar com instituições do setor privado que possuem extensas interações internacionais.
Cooperação Estado-Sociedade
“Somente através da colaboração com atores locais é possível obter uma imagem mais clara das condições locais, sendo através da cooperação com os atores locais que os melhores resultados podem ser alcançados”
Somente através da colaboração com atores locais é possível obter uma imagem mais clara das condições locais, sendo através da cooperação com os atores locais que os melhores resultados podem ser alcançados. Os Li Zhang, de Taiwan (diretor de bairro) oferecem uma oportunidade para essa colaboração entre a sociedade estatal. Uma das atribuições do diretor de bairro é a ajudar a implementar políticas do governo local, assistir os residentes, ademais fazer recomendações ao Estado de como melhorar as condições do bairro. Por meio do Li Zhang, o estado pode envolver comunidades locais, indivíduos e organizações sociais em cooperação para gerenciar pandemias.
Colaboração entre Estado e Sociedade
Estratégia de Contenção em Camadas da cidade de Taipei
Um dos principais objetivos do governo é minimizar os impactos da pandemia no período entre um surto e a disponibilidade da vacina (geralmente aproximadamente 6 meses). Para esse fim, o CDC de Taipei desenvolveu uma estratégia de contenção em camadas como uma resposta inicial. A cidade é dividida em 12 distritos administrativos, cada um liderado por um chefe de distrito (Li Zhang) nomeado pelo prefeito, que por sua vez, são subdivididos em 68 subdistritos.O CDC de Taipei designa cada um dos 68 subdistritos como uma “zona quente” (aparece o cluster de surtos), uma “zona intermediária” zonas quentes) ou uma “zona fria” (sem surtos).
Para limitar a propagação de surtos, o tráfego interzonal é restringido por pontos de verificação estabelecidos entre subdistritos e o transporte público é bloqueado entre os subdistritos. Casos isolados de doença em zonas frias são identificados e transferidos para um hospital de isolamento designado para tratamento. Nas zonas quentes, o chefe do distrito ativa o Centro de Comando do Distrito. Todos os funcionários do governo, incluindo enfermeiros de saúde pública, funcionários do CDC e funcionários do Departamento de Proteção Ambiental, da polícia e dos bombeiros (conforme necessário) coordenam e implementam respostas. A organização líder do Centro de Comando Distrital é o centro de saúde pública do distrito.
Conclusão
Em Taiwan, o Estado aproveitou sua experiência passada para desenvolver uma variedade de ferramentas que abrangem tanto a cooperação intragovernamental quanto entre ator estatal e não-estatal. O CECC reúne ministérios e departamentos de toda a burocracia de nível nacional para cooperar na resposta à pandemia. O governo central também colabora com níveis mais baixos de governo, como é o caso de Taipei, Tainan e Kaohsiung, e com hospitais estaduais. A colaboração com hotéis da cidade exemplifica a colaboração do governo local com atores do setor privado. Finalmente, a cooperação contínua e em expansão de atores estaduais, centrais e locais com os guardas de bairro exemplifica o alcance e a colaboração que envolvem os atores comunitários.
